Terminale pijnbestrijding

Mensen die, met name om principiële redenen, euthanasie afwijzen, staan vaak wantrouwend tegenover terminale pijnbestrijding. Dat is op zich begrijpelijk: maar al te vaak zijn onder het mom van pijnbestrijding aan een patiënt opklimmende doses morfine gegeven, om zo uiteindelijk de patiënt “uit zijn lijden te verlossen”. Dat hierbij de communicatie met de patiënt en/of diens familie van bijzonder groot belang is spreekt voor zich.

Het vraagt uiterste zorgvuldigheid om duidelijk te maken wat terminale pijnbestrijding inhoudt en op welke wijze dit gestalte krijgt. Dit om te voorkomen dat er misverstanden en wantrouwen ontstaat over deze laatste levensfase. In hoeverre moet een eventueel levensverkortend effect worden geaccepteerd, en wat is de consequentie van het bewust niet toepassen van middelen en/of technieken die het lijden verzachten?

Het mag immers nooit zo zijn dat de mens zich een oordeel gaat aanmatigen over de tijd en wijze waarop het leven van de patiënt beëindigd moet worden. Dan zou immers de mens zich als een Goddelijke Rechter gaan opstellen om te oordelen over (de zin van) het leven. Het zou echter betreurenswaardig, ja zelfs wreed te noemen, zijn als uit angst voor misbruik het correcte gebruik van pijnbestrijding in het terminale stadium onvoldoende zou plaatsvinden.

Duidelijk onderscheid tussen terminale pijnbestrijding en euthanasie
Het is dus nodig om onderscheid te krijgen tussen (echte) terminale pijnbestrijding en euthanasie. Het is zaak om hierin duidelijk te zijn, en patiënt en/of diens naasten te betrekken in de afwegingen die ten grondslag liggen aan het toepassen van de diverse middelen of technieken.

Begripsverwarring

Op strikt reglementaire gronden is er zoals gezegd duidelijk onderscheid tussen een, volgens een protocol uitgevoerde, euthanasie waarbij de dood van de patiënt het einddoel is, en een behandeling die er op is gericht om de pijn van een terminale patiënt te verzachten.

Minder duidelijk wordt het wanneer niet openlijk gekozen wordt voor euthanasie maar, via een beleid dat ten onrechte wordt aangeduid met termineren of abstineren, aangestuurd wordt op doelbewuste levensbeëindiging door middel van geleidelijke overdosering met morfine, al dan niet in combinatie met slaapmiddelen.

Vaak wordt deze gang van zaken ingegeven doordat deze procedure nauwelijks overleg vraagt of door het feit dat niet aan alle zorgvuldigheidseisen van euthanasie kan worden voldaan en er dus, als het leven van de patiënt bewust wordt beëindigd, sprake is van een strafbaar feit.

Ook principiële tegenstanders van euthanasie zullen van mening zijn dat euthanasie beter met open vizier uitgevoerd kan worden, dan onder het mom van pijnbestrijding. Dit voorkomt dat het blazoen van degenen die zich oprecht met het verzachten van terminale pijn bezighouden, ten onrechte wordt bevlekt.

Structurering

Wanneer in situaties duidelijkheid en structuur geschapen moet worden, is reglementering door middel van protocollen, voorschriften, gedragslijnen, etc. een effectief middel. Dit is inmiddels in veel instellingen ten aanzien van euthanasie gebeurd, dit zou ook voor terminale pijnbestrijding goed mogelijk zijn. Nu zou het te beperkt zijn om voor de laatste levensfase alleen iets op het gebied van pijnbestrijding te structureren. In het kader van het onderwerp wordt echter alleen op dat laatste aspect ingegaan.

Voor de zorgverleners die de morfine toedienen is het zaak om te weten hoe zij hier consciëntieus mee om moeten gaan. Ook voor de patiënt en diens naasten geeft het een gerust gevoel te weten dat er een afgewogen beleid uitgevoerd wordt wat er op gericht is overdosering tegen te gaan. Toch hoeft terminale pijnbestrijding niet beperkt te blijven tot medicatie. Tegenwoordig kunnen op een selectieve wijze door anesthesiologen zenuwblokkades worden verricht, en medicijnen via een epidurale/spinale catheter (rond het ruggemerg) worden toegediend.

Ook kan soms door een kleine operatieve ingreep verlichting worden verkregen bij bijvoorbeeld een dreigende darmverstopping, of wordt bij een langzame afsluiting van de luchtweg een stent geplaatst om zo een dreigende verstikking af te wenden. Deze palliatieve ingrepen werken niet genezend, maar kunnen wel een geweldige verlichting geven. Toch wordt op deze technieken niet dieper ingegaan, omdat die niet zozeer dilemma's vormen die gewetensbezwaren kunnen veroorzaken.

• Als mogelijke consequentie dient te worden aanvaard dat hiermee het stervensmoment bespoedigd zou kunnen worden. Dit is overigens bij een afgewogen dosering (documentatie!) vrij zeldzaam, en mag niet bij voorbaat als argument gebruikt worden om dan maar geen morfine toe te dienen: het achterwege laten van goede pijnbestrijding kan, wegens het chronisch uitputtende effect van pijn, soms meer levensverkortend werken dan adequate pijnbestrijding.
• Mocht een patiënt na de laatst toegediende dosis morfine komen te overlijden, dan is dit eerder te wijten aan diens fragiele conditie dan aan de hoogte van die dosis morfine.

N.B.: met morfine worden hier ook alle aan morfine verwante pijnstillers bedoeld.

Tenslotte

Het hanteren van duidelijke uitgangspunten bij terminale pijnbestrijding heeft tot gevolg dat er door en voor zorgverleners, de patiënt en diens naasten door de instelling een open beleid gevoerd wordt. Hierbij hoeft niemand bang te zijn dat er op enigerlei wijze, bedoeld of onbedoeld, toch sprake zou kunnen zijn van euthanasie.

Overigens is het voor alle duidelijkheid wel gewenst dat, àls er in een instelling een beleid wordt gevoerd waarbij euthanasie niet absoluut wordt afgewezen, de euthanasie uitsluitend plaats vindt volgens een protocol hetwelk door de Ethische Commissie is getoetst op juridische, medische en verpleegkundige implicaties, en waarbij de positie van gewetensbezwaarden geborgd is. Hierdoor wordt voorkomen dat zorgverleners die (principieel) tegenstander zijn van euthanasie, ongewild en onbedoeld bij de voorbereiding tot uitvoering betrokken raken.

In 2009 is het boek 'werken op de grens van leven en dood' verschenen over ethische kwesties in de zorg. Ook terminale zorg en pijnbestrijding komen hierin aan bod.