Cases

Case 1

Petra werkt, sinds ze kinderen heeft, nog één avond per week op de interne afdeling van het streekziekenhuis waar ze destijds ook haar opleiding tot A-verpleegkundige heeft gevolgd. Anderhalve maand geleden is op haar afdeling mevrouw Kalkman opgenomen wegens peritonitis carcinomatosa.

Was het aanvankelijk de enorme hoeveelheid ascitesvocht die haar de meeste last bezorgde, de laatste tijd staat vooral de enorme buikpijn op de voorgrond. Twee weken geleden is geconstateerd dat er forse tumoringroei in het abdomen was opgetreden, en is in goed overleg met de familie in het MDO een palliatief beleid vastgesteld. Hierbij staat comfortzorg en pijnbestrijding centraal.

Het valt Petra op dat ze de laatste twee avonddiensten steeds hogere doses morfine moest geven om de situatie voor mevrouw Kalkman dragelijk te houden. Ook gisteravond heeft ze aan het einde van de avond, na overleg met de dienstdoende arts, nog 5 mg. morfine extra subcutaan moeten toedienen. Vanochtend werd ze door de collega van de nachtdienst gebeld dat mevrouw vannacht was overleden.

Petra heeft hierdoor een onprettig gevoel, en vraagt zich af of ze mevrouw Kalkman nu heeft ‘doodgespoten’. Ze besluit de arts te bellen die gisteravond dienst had. Het wordt een open gesprek, waarbij de arts Petra kan duidelijk maken dat een subcutaan toegediende dosis zodanig traag wordt opgenomen dat dit niet tot overdosering kan leiden. Meer waarschijnlijk is dat mevrouw Kalkman is gestorven door een acute decompensatie.

De arts voegt er aan toe dat juist een uur na de subcutane injectie mevrouw een vredige indruk maakte. Petra is erg blij dat ze hier toch even over gebeld heeft

Case 2

Nienke is verpleegkundige op een interne afdeling van een algemeen ziekenhuis. Bij haar is vorige week meneer van der Kamp opgenomen. Meneer van der Kamp was een straffe roker, waarbij een half jaar geleden een gemetastaseerd longcarcinoom is vastgesteld.

De laatste maand is hij hard achteruit gegaan: sterke vermagering en toegenomen kortademigheid. Duidelijk is, dat hij niet lang meer te leven heeft. Vanwege de pijn bij het ademhalen krijgt hij morfine, die als bijkomend voordeel heeft dat het de benauwdheid ook bestrijdt. Vanwege het sterk afgenomen lichaamsgewicht heeft de anesthesist, die als pijnbestrijder in consult is geroepen, als aanvangsdosis 3x daags 7,5 mg morfine voorgeschreven. Hier lijkt meneer goed op te reageren.

Nienke is een paar dagen vrij geweest en constateert dat de toestand van meneer van der Kamp duidelijk verder is verslechterd. Hij ziet erg grauw, is ondanks de morfine pijnlijker geworden en is ook kortademig. Tevens vertoont zijn onderlichaam een vlekkerige kleur. Zijn vrouw wijkt niet van zijn zijde, om van zijn laatste dagen geen moment te missen.

Gezien de pijn en kortademigheid raadpleegt Nienke de anesthesist. Deze besluit de morfine voorzichtig iets te verhogen naar 3x 10 mg per dag. Ongeveer een half uur nadat Nienke de injectie heeft gegeven blijkt de pijn dragelijker te zijn en ook de benauwdheid is wat afgenomen. Een uur later is meneer in slaap gevallen, hij ligt rustig ademend op zijn zij. Dat levert Nienke een dankbare blik op van mevrouw van der Kamp.

Net nadat Nienke een kwartiertje later even zit uit te blazen achter een mok koffie, komt mevrouw van der Kamp aangesneld met het verzoek of Nienke direct wil komen. Nienke loopt haar gauw achterna, en treft meneer blauw en niet ademend aan. Er loopt wat slijm uit zijn mondhoek, hij reageert niet meer op aanspreken, zijn polsslag is niet meer waarneembaar. Nienke gaat er van uit dat meneer van de Kamp is overleden, en dit wordt even later door de zaalarts bevestigd.

Nienke belt de anesthesist, omdat ze er toch wel een vervelend gevoel bij heeft dat de patiënt na haar laatste injectie is overleden.De anesthesist hoort haar verhaal aan, maar kan haar geruststellen:

• de dosisverhoging was niet van dien aard dat iemand die aan 7,5 mg morfine niet genoeg heeft, aan die 10 mg zou overlijden
• bovendien was de tijdsinterval ook te lang tussen moment van injectie en moment van overlijden om die relatie te veronderstellen
• waarschijnlijk was, hoe vreemd het ook mag klinken, de pijn nog de voornaamste prikkel om tekenen van leven te vertonen. Toen die pijn verminderde, nam ook die prikkel af. Gezien het hele beeld was meneer al in de stervensfase.

Ook mevrouw van der Kamp kan vrede hebben met de gang van zaken, en is blij dat verder lijden haar man bespaard is gebleven.