Hersendoodcriteria

Hersendoodcriteria volgens de Gezondheidsraad

Hersendooddiagnostiek

De diagnose ‘hersendood’ is met zekerheid gesteld wanneer vaststaat dat in elk opzicht voldaan is aan de wettelijke definitie (Wet op de Orgaandonatie, artikel 14, lid 2): bij de potentiële donor moet aangetoond zijn dat het functieverlies van de hersenen en de hersenstam onherstelbaar en volledig is.
De daarvoor benodigde diagnostiek is niet op één moment en met één techniek uit te voeren. Ook beperken de detectiemogelijkheden van de gebruikelijke onderzoeksmethoden zich tot een bepaald gedeelte of een afzonderlijke functie van de hersenen. Geen enkel onderzoek biedt bovendien volledige validiteit. Het valt te betwijfelen of ooit de validiteit van de verschillende methoden met het oog op de problematiek van ‘vermoedelijke hersendood’ systematisch vastgesteld zal kunnen worden.

Om tot de zorgvuldigste vaststelling van hersendood te komen is het daarom noodzakelijk dat men vooraf een aantal randvoorwaarden in acht neemt en een combinatie van onderzoekstechnieken hanteert (zie onderstaande tabel). Met deze veelomvattende aanpak eerbiedigt men de rechten en belangen van de potentiële donor.
Tabel: criteria voor de vaststelling van hersendood volgens de criteria van de Gezondheidsraad:

1. Randvoorwaarden: afwezigheid van uitsluitingscriteria (o.a. hypothermie, hypotensie, intoxicatie)
2. Klinisch-neurologisch onderzoek: ontbreken van bewustzijn ontbreken van hersenstamreflexen beademingsafhankelijkheid
3. Aanvullend onderzoek één electro-encefalogram bij iso-electrisch EEG: apnoetest als EEG of apnoetest niet mogelijk zijn: cerebrale (arteriële) angiografie

‘Hersendoodprotocol’

Hierin zijn de te hanteren richtlijnen voor het aantonen van de hersendood beschreven. De uiteindelijke verantwoordelijkheid bij het vaststellen van de hersendood ligt bij de arts die het klinisch-neurologisch onderzoek uitvoert: de betrokken (kinder)neuroloog dan wel neurochirurg. Deze dient ervoor zorg te dragen dat de in het protocol beschreven procedures worden gevolgd en dat verslaglegging van de uitgevoerde onderzoeken geschiedt in een daarvoor bestemde verklaring.
Voor het definitief aantonen van de hersendood dienen 3 diagnostische fasen (zie tabel) te worden doorlopen.

• In de eerste fase gaat het om uitsluiting van reversibele oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid zoals onderkoeling, intoxicatie en endocriene of metabole stoornissen.
• In de tweede fase dient klinisch-neurologisch onderzoek te worden verricht; daarbij moet men het ontbreken van bewustzijn en van hersenstamreflexen en de aanwezigheid van beademingsafhankelijkheid aantonen.
• In de derde fase moet aanvullend onderzoek worden uitgevoerd, bestaande uit het vervaardigen van één elektro-encefalogram (EEG) en, als dit iso-elektrisch is, het verrichten van de apnoetest. Gezien de bestaande grote variatie in technische uitvoering bevat het rapport strikte richtlijnen voor deze test. Als het maken van een EEG niet mogelijk is (zoals bij patiënten met een verbrijzelde schedel) of als blijkt dat de apnoetest niet uitvoerbaar is (zoals bij patiënten met hartritmestoornissen of bloeddrukdaling) kan cerebrale (arteriële) angiografie voor deze onderzoeken in de plaats komen.

Voor kinderen jonger dan 4 jaar is herhaling van zowel klinisch-neurologisch als aanvullend onderzoek (behalve de apnoetest) vereist, met inachtneming van een met de leeftijd samenhangend tijdsinterval.

De Gezondheidsraadcommissie wijst erop dat het bij het ontbreken van elektrische activiteit in het EEG niet is uitgesloten dat cellen of groepen cellen in diepere hersenstructuren nog elektrische of endocriene activiteit kunnen vertonen. Zij meent echter dat deze verschijnselen geen verband houden met de voor het menszijn kenmerkende hogere functies van de hersenen of met de essentiële intermediaire en ondersteunende functies daarvan. Om de diagnose ‘hersendood’ te mogen stellen hoeft men dus niet aangetoond te hebben dat alle cellen van het intracranieel gelegen deel van het centrale zenuwstelsel afgestorven zijn.

Gezien de gepubliceerde gegevens over het natuurlijke beloop na het klinisch vaststellen van hersendood ziet de commissie geen reden meer om bij de hersendoodbepaling bij volwassenen vast te houden aan het verrichten van twee EEG's met een tussentijd van 6 h. Zij acht op grond van de huidige stand van de wetenschap één EEG afdoende. De commissie vindt echter het hanteren van een observatieperiode, met herhaling van het klinisch-neurologische onderzoek en het EEG, bij jonge kinderen wel aangewezen, omdat bij hen – ondanks klinisch-neurologische tekenen van hersendood en het vinden van een iso-elektrisch EEG – bij hoge uitzondering overleving mogelijk zou zijn.

De in het rapport beschreven hersendooddiagnostiek kan aan het ziekbed worden uitgevoerd in de beperkte tijd van enkele uren (behalve bij kinderen) zonder dat deze als belastend of gevaarlijk beschouwd hoeft te worden voor de potentiële donor.

Wanneer de richtlijnen voor het hanteren van de randvoorwaarden, het protocollair vastgelegde klinisch-neurologische onderzoek en het aanvullende onderzoek strikt worden gevolgd, is naar de mening van de Gezondheidsraadcommissie, zorgvuldige hersendooddiagnostiek in Nederland gewaarborgd.